1病因
直腸脫垂的病因尚不完全明了,認(rèn)為與多種因素有關(guān)。
1.解剖因素
發(fā)育不良幼兒、營養(yǎng)不良患者、年老衰弱者,易出現(xiàn)肛提肌和盆底筋膜薄弱無力;小兒骶骨彎曲度小、過直;手術(shù)、外傷損傷肛門直腸周圍肌或神經(jīng)等因素都可減弱直腸周圍組織對直腸的固定、支持作用,直腸易于脫出。
2.腹壓增加
如便秘、腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困難、多次分娩等,經(jīng)常致使腹壓升高,推動直腸向下脫出。
3.其他
內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出,向下牽拉直腸黏膜,誘發(fā)黏膜脫垂。
目前,引起直腸完全脫垂有以下兩種學(xué)說。①滑動疝學(xué)說:因腹腔內(nèi)壓力增高及盆底組織松弛,直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹處直腸前腹膜反折部被推向下移位,將直腸前壁壓入直腸壺腹,最后脫出肛門外。②腸套疊學(xué)說:套疊始于直腸乙狀結(jié)腸交界處,在腹壓增加,盆底松弛等因素影響下,套疊部分不斷下移,最終使直腸由肛門外脫出。
2臨床表現(xiàn)
主要癥狀為有腫物自肛門脫出。初發(fā)時腫物較小,排便時脫出,便后自行復(fù)位。以后腫物脫出漸頻,體積增大,便后需用手托回肛門內(nèi),伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。隨著脫垂加重,引起不同程度的肛門失禁,常有黏液流出,導(dǎo)致肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難,常出現(xiàn)便秘,大便次數(shù)增多,呈羊糞樣。黏膜糜爛,破潰后有血液流出。內(nèi)脫垂常無明顯癥狀,偶爾在行腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。
3檢查
檢查時囑患者下蹲后用力屏氣,使直腸脫出。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物,黏膜皺襞呈放射狀;脫出長度一般不超過3厘米;指檢僅觸及兩層折疊的黏膜;直腸指檢時感到肛門括約肌收縮無力,囑患者用力收縮時,僅略有收縮感覺。若為完全性直腸脫垂,表面黏膜有“同心環(huán)”皺襞;脫出較長,脫出部分為兩層腸壁折疊,觸診較厚;直腸指檢時見肛門口擴大,感到肛門括約肌松弛無力;當(dāng)肛管并未脫垂時,肛門與脫出腸管之間有環(huán)狀深溝。乙狀結(jié)腸鏡可見到遠端直腸充血、水腫。排便造影檢查時可見到近端直腸套入遠端直腸內(nèi)。
4治療
直腸脫垂的治療依年齡、嚴(yán)重程度的不同而不同,主要是消除直腸脫垂的誘發(fā)因素;幼兒直腸脫垂以保守治療為主;成人的黏膜脫垂多采用硬化劑注射治療;成人的完全性直腸脫垂則以手術(shù)治療為主。
1.一般治療
幼兒直腸脫垂有自愈的可能,應(yīng)注意縮短排便時間,便后立即將脫出直腸復(fù)位,取俯臥位,用膠布固定雙臀等。成人也應(yīng)積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病,以避免加重脫垂程度和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。
2.藥物治療
將硬化劑注射到脫垂部位的黏膜下層內(nèi),使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥,粘連固定。常用硬化劑為5%石炭酸植物油、5%鹽酸奎寧尿素水溶液。對兒童與老人療效尚好,成年人容易復(fù)發(fā)。
3.手術(shù)治療
成人完全性直腸脫垂的手術(shù)方法很多,各有優(yōu)缺點和不同的復(fù)發(fā)率。手術(shù)途徑有4種:經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰和經(jīng)骶部。前兩種途徑應(yīng)用較多。
直腸懸吊固定術(shù)治療直腸脫垂療效肯定。術(shù)中游離直腸后,可通過多種方法將直腸、乙狀結(jié)腸固定在周圍組織上,主要為骶前兩側(cè)的組織上,注意勿損傷周圍神經(jīng)及骶前靜脈叢;可同時縫合松弛的盆底筋膜、肛提肌,切除冗長的乙狀結(jié)腸、直腸。
經(jīng)會陰手術(shù)操作安全,但復(fù)發(fā)率較高?蓪⒚摮龅闹蹦c甚至乙狀結(jié)腸自肛門直接切除縫合。直腸黏膜脫垂可采用痔環(huán)行切除術(shù)方法切除脫垂黏膜。年老、體質(zhì)虛弱者可簡單地行肛門環(huán)縮術(shù),即用金屬線或滌綸帶在皮下環(huán)繞肛門,2~3個月后取出皮下埋置物,使肛門縮緊以阻止直腸脫垂。